Management Issues of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) hos kvinnor

Hyper androgen syndrom hos kvinnor: Management Issues av SV Madhu!

Introduktion:

Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) är förmodligen den vanligaste endokrinopati hos kvinnor och den vanligaste orsaken till menstruationsstörningar under reproduktiv ålder. Det präglas av närvaron av polycystiska äggstockar vid ultraljudsundersökning tillsammans med kliniska och biokemiska tecken på hyperandrogenemi.

Etiologi och patogenes:

PCOS är ett syndrom och inte en sjukdom. Det speglar flera potentiella etiologier och varierande kliniska presentationer. Förutom menstruationsdysfunktion och hyperandrogenism kan kvinnor med polycystiskt äggstockssyndrom också ha hypotalamus-hypofysavvikelser, polycystiska äggstockar på bäckens ultraljud, infertilitet, fetma, och insulinresistens. Ett familiemönster förekommer i vissa fall, vilket föreslår en genetisk komponent i sjukdomen.

Nya framsteg inom molekylärgenetiken föreslår möjliga kandidatgener för syndromets ärft samt en möjlig roll av leptin i fetma av polycystiskt ovariesyndrom. Det är möjligt att en enda defekt producerar både insulinresistens och hyperandrogenism hos vissa PCOS-kvinnor. Hyper-insulinemi verkar inte bara som utlösare för hyperandrogenemi och infertilitet, men också genom att stimulera plasminogenaktivatorhämmare typ 1; hyperinsulinemi kan också främja aterogenes i PCOS.

Den tillgängliga litteraturen indikerar att insulinresistens och ökad LH-sekretion är frekventa egenskaper hos PCOS och kan vara viktiga vid dess patogenes. Det finns både in vitro och in vivo bevis för att förhöjd LH och hyperinsulinemi verkar synergistiskt för att förbättra ovarieväxten, androgen utsöndring och cystbildning av äggstockar.

Kliniska egenskaper och diagnos:

Majoriteten av patienterna kommer att söka läkarvård på grund av:

en. Menstruationsstörningar,

b. Infertilitet eller

c. Tecken på hyperandrogenemi (hirsutism, akne och alopeci).

Dessa tecken och symtom är ofta förenade med en familjehistoria av hyperandrogen och / eller PCOS. Kliniska tecken kan vara subtila och biokemiska markörer innehåller oftast en höjning av fritt testosteron (T) och eventuellt dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS).

Viktigheten av att diagnostisera PCOS:

Även om PCOS är känt för att vara associerat med reproduktiv morbiditet och ökad risk för endometriecancer, är diagnos särskilt viktig eftersom PCOS nu antas öka metaboliska och kardiovaskulära risker. Kvinnor med PCOS har ökad risk för nedsatt glukostolerans, typ 2 diabetes mellitus och högt blodtryck.

Kardiovaskulär sjukdom anses vara mer utbredd hos kvinnor med PCOS, och det har uppskattats att sådana kvinnor också har en signifikant ökad risk för hjärtinfarkt. Många lipidavvikelser (i synnerhet lågt högdensitets lipoproteinkolesterolnivåer och förhöjda triglyceridnivåer) och nedsatt fibrinolys ses hos kvinnor med PCOS.

Tidig diagnos av syndromet och nära långtidsuppföljning och screening för diabetes och hjärt-kärlsjukdomar är motiverade. Ett tillfälle finns för förebyggande terapi, vilket bör förbättra de reproduktiva, metaboliska och kardiovaskulära riskerna.

Kriterier för klinisk diagnos av PCOS:

en. Hyperandrogenism med eller utan hudens manifestationer

b. Oregelbundna menstruationer (anovulering eller oligoägglossning)

c. Frånvaron av androgen och andra sjukdomar (adrenal hyperplasi)

d. Polycystiska äggstockar på ultrasonografi (Ej nödvändig för diagnos men allmänt utbredd).

De mest konsekventa egenskaperna på ultraljud är närvaron av flera små folliklar eller spridda genom, en tät ekogenisk äggstocksstroma, även om erkännande av sistnämnda är mycket subjektiv.

Management Issues:

Vid överviktiga patienter är den terapeutiska grundstenen viktminskning. Anovulatorisk infertilitet behandlas genom stimulering av ägglossning, laparoskopisk elektrocautery eller IVF, medan patienter med menstruationsstörningar utan önskemål att bli gravida ska behandlas med cyklisk gestagenbehandling eller orala preventivmedel för att minska den ökade livslånga risken för endometriecancer. Dessutom kan hirsutism behandlas genom epilering eller anti androgenbehandling. Insulinresistens kan behöva metformin eller andra insulinsensibiliserande medel som troglitazon.

Metaboliska och endokrina effekter av olika terapeutiska tillvägagångssätt hos kvinnor med PCOD:

Diet inducerad viktminskning:

Förbättrad insulinkänslighet

Minska plasminsulin och androgenkoncentrationer

Förbättring av atherogen riskprofil

Restaurering av ägglossning och fertilitet

Läkemedel Förbättrad Insulinkänslighet:

Metformin resulterar i förbättring av insulinkänslighet, endokrina miljö och fertilitet. Det finns dock ingen ytterligare effekt oberoende av viktminskning. Troglitazon resulterar i förbättring av metaboliska och reproduktiva abnormiteter.

Gynekologisk hormonbehandling:

Gonadotropinfrisörande hormonagonister har inga effekter på plasmakoncentrationen av insulin och har inkonsekventa effekter på insulinkänsligheten. Orala preventivmedel kan leda till ytterligare försämring av insulinkänsligheten.

Viktkontroll:

Fetma kan vara en viktig patogenetisk faktor som är inblandad i utvecklingen av hyperandrogenism hos kvinnor med polycystiskt ovariesyndrom (PCOS). Bland flera andra mekanismer spelar hyperinsulinemi en grundläggande roll på grund av dess gonadotrofiska funktion, vilken har visats både in vitro och in vivo.

Därför kan viktminskning förväntas ha flera fördelaktiga effekter på kliniska, endokrinologiska och metaboliska egenskaper hos fetma kvinnor som presenterar båda PCOS. I synnerhet tycks tyngdförlust associeras med en signifikant förbättring av menstruationsavvikelser, ägglossning och fertilitetshastigheter och med minskning av hyperandrogenism, hyperinsulinemi och förändrad gonadotropinpulsatil utsöndring.

Den centrala rollen av förbättrade insulinkoncentrationer och insulinresistent tillstånd framhävs av det faktum att liknande effekter kan uppnås genom både kort och långvarig administration av metformin, ett insulinreducerande läkemedel som förbättrar perifer insulininsats i icke-diabetisk insulin resistenta tillstånd.

Det rekommenderas att viktminskning är ett första behandlingsalternativ i alla kvinnor med fetma och PCOS. Svar på klomifen kan ökas hos överviktiga kvinnor med PCOD genom att minska insulinhatten en sex månaders behandling av metforminbehandling kan förbättra menstruationscyklusen och fertiliteten hos kvinnor med PCOD.

Insulinsensibiliserande medel och anti-androgener vid behandling av polycystiskt äggstockssyndrom:

Det heterogena ursprunget för polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) har påvisats av flera studier. Avvikelser i steroidogenes och metabolism är närvarande, men den exakta kopplingen mellan dessa två patologiska egenskaper återstår att förtydligas.

I klinisk praxis har mer än ett terapeutiskt synsätt för behandling av detta syndrom föreslagits under de senaste decennierna. Eftersom hyperandrogen och hyperinsulinemi bidrar i en annan grad till fenotypen av PCOS har terapeutiska ansträngningar fokuserat på medel som kan behandla eller modifiera de kliniska manifestationerna av dessa störningar.

Antiandrogener som ensambehandling eller kombinerad med orala preventivmedel anses vara behandling av valet för manifestationer av hyperandrogenemi, men det finns ingen överenskommelse om deras effekt på PCOS-metaboliska följder (insulinresistens, hyperinsulinemi, dyslipidemi).

Vidare kan förbättringen av insulinkänslighet av insulinsensibiliserande medel vara av terapeutiskt värde direkt och / eller indirekt vid hanteringen av kliniska manifestationer av hyperinsulinemi och hyperandrogenemi.

metformin:

en. Flera studier har bekräftat att metformin kan leda till förbättringar av insulinresistens och ovarian hyperandrogenism.

b. Återupptagning av normala menstruationer förekommer hos 91% av tidigare amennorheiska kvinnor med PCOD

c. Minskar hyperinsulinemi, insulinresistens, hyperandrogenemi och systoliskt blodtryck samtidigt som man underlättar normal menstruation och graviditet.

d. Ökad frekvens av menstruation eller ägglossning hos kvinnor med PCOD under behandling med metformin eller troglitazon.

e. Det ovulatoriska svaret på klomifen kan ökas hos obese kvinnor med PCOD genom att minska insulinutsöndringen med metformin.

Det har föreslagits att en sex månaders behandling med metformin kan förbättra menstruationscyklusen och fertiliteten hos kvinnor med PCOD.

troglitazon:

Nya rapporter tyder på att insulinresistens spelar en viktig roll i patogenesen av PCOS, och flera insulinsensibiliserande medel har använts för behandling av PCOS. Troglitazon, en av tiazolidindionerna, förbättrar inte bara insulinkänsligheten utan även hyperandrogen och ovulatorisk funktion. Troglitazon verkar vara användbar vid behandling av kvinnor med PCOS. Ytterligare undersökningar behövs för att utvärdera effektiviteten och säkerheten.

Hirsuitism:

Eftersom hirsuitism orsakas av en kombination av ökad androgenutsöndring och ökad känslighet hos huden mot androgen, inbegriper medicinsk behandling antingen att undertrycka äggstockar (orala preventivmedel OCP), cyproteronacetat, GnRH-analoger) eller adrenal androgen-sekretion (glukokortikoider) eller blockera verkan av androgener i huden med androgenreceptorblockerare (anti androgener, dvs spironolakton, flutamid, cyproteronacetat) eller 5-reduktashämmare (Finasteride).

Hos kvinnor med hirsuitism och låga eller mellersta normala testosteronnivåer och normala cykler som ses i mildare fall av PCOD är den mest lämpliga behandlingen med en anti androgen, t.ex. Spironolactone. Finasterid har liknande effekt, som Spironolacton utan extra fördel. Många studier har fastställt effekten av spironolakton hos en mängd olika patienter med hirsuitism. Detta ska ges i dosen 25-100 två gånger dagligen. Man kan börja med 50 mg två gånger dagligen, vilket skulle resultera i signifikant förbättring inom 6 månader. Doseringen kan fördubblas vid 6 månader om ingen förbättring ses.

Hos kvinnor med signifikant PCOS med förhöjda testosteronnivåer och anovulatoriska cykler kan sänkning av serumtestosteron med orala preventivmedel och eller cyproteronacetat vara lämpligare. Faktum är att en kombination av cyproteronacetat och Cops kan vara mest fördelaktig hos patienter med svår PCOS. dvs 50 mg / dag cyproteronacetat som ges under de första 10 dagarna med en OCP.

GnRh-analoger (Buserelin & leuprosilid) är dyra medel som ges s / c eller intranasala är mest användbara för patienter med PCOD med svår ovariehyperandrogen och högt testosteronnivåer där andra droger kanske inte är effektiva.

Vanligtvis kombineras dessa läkemedel med östrogen / progestin ersättning. En nyligen genomförd studie hittade ingen skillnad i effekt mellan OCP: s givna ensamma, GnRH ensam eller en kombination av de två. Vad som än är läget för medicinsk behandling är det viktigt att förstå att det kan ta så lång tid som 6 månader för kvinnor att notera en förbättring av hirsuitism. Om efter 6 månader observeras ingen signifikant förbättring; antingen en högre dos eller en andra medicinering ska ordineras.

De flesta former av medicinsk behandling är effektiva för att förebygga hårväxt snarare än att behandla etablerad hirsuitism. Därför kan kosmetisk behandling i form av rakning, plockning, vaxning, krämer eller elektrolys kombineras med medicinsk behandling för snabbare förbättringar och optimal fördel och bör informeras alla patienter. Den bästa behandlingen för förbättring av hirsuitism och androgen alopeci hos kvinnor med PCOD skulle vara anti androgener kombinerat med äggstocksundertryckning.

Ovulationsinduktion:

Clomifencitrat med eller utan kombination med andra medel.

rekommendationer:

På grundval av aktuella data kan följande rekommendationer för vård av kvinnor med PCOS göras:

en. Noggrann övervakning av kroppsvikt och extra rådgivning för att bibehålla normal vikt

b. Aggressiv behandling av fetma

c. Årlig screening av alla patienter för högt blodtryck

d. Baseline screening av överviktiga patienter med PCOD för fastande lipidnivåer, med behandling där det anges

e. Screening av patienter med risk för glukos Intolerans (fetma, diabeteshistoria, acanthosis nigricans) med OGTT

f. Förekomsten av bröstsmärta i en kvinna med PCOD har antagligen en större sannolikhet för att vara relaterad till CAD än vad det skulle vara för den genomsnittliga unga kvinnan

Förebyggande av polycystisk ovariesyndromutveckling hos ungdomar med tidig början av hyperandrogenism:

Det polycystiska äggstockssyndromet har en pubertalstopp, med menstruationscykel oregelbundenhet och infertilitet vid vuxen ålder, såväl som generella hälsorisker som ökad risk för diabetes mellitus och hjärtinfarkt. Således skulle förebyggande vara viktigt.

Men eftersom specifika etiologiska faktorer inte är kända, är det inte heller specifikt ingripande. I överviktiga ämnen är viktminskning väldigt viktigt med fördelaktiga effekter på de flesta aspekterna av syndromet, såsom subjektiva symtom, infertilitet, hyperinsulinemi och relaterade metaboliska avvikelser och långsiktiga hälsorisker.

Välkontrollerade, långsiktiga uppföljningsstudier behövs för rollen av prepuberalt hyperandrogenism, hyperinsulinemi, gonadotropiner och morfologiska aspekter av äggstockar vid utvecklingen av PCOS och möjligheter till förebyggande.