KOPP Uppdatering: Viktiga kliniska problem

KOPP Uppdatering: Viktiga kliniska problem - CME från Medscape på nätet!

Denna artikel ger en översikt över KOL-uppdatering och dess centrala kliniska problem. KOL är ett allt viktigare hälsoproblem i USA.

Introduktion:

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är ett allt viktigare hälsoproblem i USA, vilket påverkar upp till 15 miljoner människor. Nästan 90% har en del av sin sjukdom som kännetecknas av kronisk bronkit och många har kombinationen av emfysem och kronisk bronkit.

Även om dödligheten i samband med andra vanliga tillstånd, såsom kranskärlssjukdom och stroke, har minskat under de senaste 20 åren har dödligheten för KOL minskat. Det är nu den fjärde ledande dödsorsaken i USA.

KOL och astma:

Kliniskt är KOL och astma olika enheter. Men hos många patienter finns det signifikant överlapp mellan de 2 sjukdomarna. Sålunda kan patienter med KOL verkligen vara mycket mottagliga för inandade bronkodilatatorer med avseende på luftvägsfunktionen. Å andra sidan är många astmatiker kroniska rökare och har en ytterligare kronisk bronkitkomponent till sin sjukdom. Som ett resultat är separering av astma och COPD patologiskt och fysiologiskt viktigt.

Fysiologiskt kan de 2 sjukdomarna separeras av patientens svar på beta-agonister. Astmatiker ska ha en förbättring av lungfunktionen mer än 12 procent efter administrering av beta-agonister, medan KOL-patienter har antagits att de är relativt otillräckliga mot beta-agonister.

Eftersom KOL-forskning har utvecklats visade dock många av dessa patienter ett relativt bra bronkodilatorrespons. Således verkar diffusionsförmågan vara viktig vid separering av sjukdomar så gott som möjligt. Astmatiska individer har en relativt normal till hög diffusionsförmåga och patienter med COPD med låg diffusionsförmåga.

Cigarettrökning är den viktigaste riskfaktorn för KOL, där cirka 90% av patienterna har denna historia. Detta är viktigt eftersom rökningstoppet kommer att stoppa den accelererande nedgången i lungfunktionen och återgå till nedsatt frekvens till en normal takt, om än vid en lägre nivå av lungfunktion. För astma är de viktigaste riskfaktorerna föräldra (om en mamma har astma, barnets risk ökar 7 gånger) och atopi (en 3-5-faldig ökning). Infektion, miljö och näring spelar mindre roller i båda sjukdomarna.

Luftvägsinflammation spelar en viktig roll i både KOL och astma. I KOL är inflammation i luftvägarna en patogen faktor som inducerar kronisk sputumproduktion, destruktion av parenchyma och minskning av lungfunktionen som är sekundär mot luftvägsobstruktion.

Denna process är starkt relaterad till primär eller begagnad cigarettrök. Astma anses vara en kronisk inflammatorisk sjukdom och den spelar en patogen roll på ett annat sätt. På grund av vikten av inflammation i båda tillstånden är det användbart att kvantifiera de inflammatoriska förändringarna i dessa 2 sjukdomar.

Studier har visat att vävnadsinflammation är annorlunda i de 2 sjukdomarna. Immuno-histokemi av bronkialbiopsier har jämförts hos rökfria kontrollpersoner med normal lungfunktion, icke-rökande astmatiska patienter med normal lungfunktion och hos patienter med COPD. I utgångsläget är det vanligtvis möjligt att skilja mellan patologin för KOL och astma. I både astma och COPD finns det ökat antal T-lymfocyter.

Vid COPD-patienter är T-lymfocyten CDS-positiv och detta förknippas med ökat antal makrofager med ökat uttryck av vaskulära adhesionsmolekyler såväl som neutrofiler. I astma är ökningen i aktiverade T-lymfocyter (CD4) associerad med ökat antal eosinofil och mastceller. Således är inflammation vid baslinjen viktig i både astma och KOL, men det uttrycks annorlunda.

Under akuta exacerbationer av båda sjukdomarna är det av intresse att notera att eosinofilens ökning i lungvävnaden. Ökningen av eosinofil i astma är emellertid associerad med en ökning av interleukin (IL) -5-uttryck, medan för COPD inte IL-5 ökas och därför ökas det ökade antalet eosinofiler med en annan mekanism.

Efter att exponeringen för olika stimuli upphört, kan astma och KOL reagera annorlunda. I astma är de akuta förändringarna åtminstone delvis reversibla om inte helt, men mindre så i KOL. Informationen om baslinje, exacerbation och tillstånd efter exponering baseras huvudsakligen på analys av proximal luftvävnad. Det är viktigt för framtida studier att titta på perifer luftvägsinblandning.

Diagnostisera KOL:

De flesta patienter med KOL har en stark rökhistoria. Vissa individer kan emellertid ha en stark begagnad rökhistoria eller ingen historia av rökningsexponering. I den senare gruppen bör vissa genetiska problem beaktas, såsom alfa 1 antitrypsinbrist. En tidigare historia av barndomsväsen eller bronkit, kikhosta, atopi, lunginflammation eller tuberkulos utesluter inte diagnosen KOL, men föreslår alternativa diagnoser.

Undersökningen av patienter med mildt KOL är vanligtvis negativ. Patienter med måttlig sjukdom eller respiratoriska symtom kan verka relativt normala, eller det kan finnas wheez eller rhonchi som är närvarande med egenskaper av överflöde. Graden av luftvägsobstruktion kan inte förutsägas av symptom eller tecken. Hos patienter med svårare sjukdom kan följande vara närvarande (men ingen är tillräcklig för att utesluta behovet av objektiv bekräftelse)

en. Tecken på kronisk överinflation

b. ronki

c. Viktminskning (lägre vikt i samband med minskad lungfunktion);

d. Cyanos

e. Psykisk förändring om PC02 är hög

f. Pedalödem som indikerar cor pulmonale och

g. Ökat jugulärt venöst tryck

Laboratoriebedömning innefattar spiro-metrisk testning som visar volymen (FEV ₁ ) / forced vital capacity (FVC) på mindre än 70%. Spridningskapaciteten är vanligtvis mindre än 70% av den förutspådda nivån. Bröströntgenstrålar visar tecken på hyperinflammation och vaskulär dämpning. Röntgenbilden kan också avslöja lunghypertension och signifikanta emfysematösa bullae. Polysomnografi utvärdering bör beställas om någon möjlighet till sömnapné eller andra sömnstörningar antas vara närvarande.

KOL Förvaltning:

Nationella och internationella konsensusuttalanden om hanteringen av KOL har inte varit så vanliga som för astma, rapporterade Timothy D. Bigby, MD, docent i medicin vid University of California, San Diego och chef för lung- och kritikvårdssektionen vid veteraner Anställningar San Diego Health Care System.

Konsensus uttalanden om hanteringen av KOL har emellertid producerats av thoraciska samhällen i Kanada, Europa och USA. Dessa riktlinjer visar likheter men även intressanta skillnader. Även om de långsiktiga effekterna på hälsoutfallet av tillämpningen av dessa riktlinjer är osäkra, finns det en lugnande överenskommelse om rekommendation av terapeutiska ingrepp.

KOLS-behandlingsriktlinjerna från American Thoracic Society inkluderar följande:

en. Poliklinikhantering

b. Rökavvänjning

c. Drogterapi

d. Långsiktigt syre

e. Rehabilitering

f. Förebyggande; pneumokockvaccinet, pneumokockvaccum 23-valent (Pneumovax, Merck)

g. Inpatient management

h. Kirurgi

jag. Ytterligare överväganden om sömn, näring och resor

j. Behandlingssteg är följande:

k. Beta-agonister efter behov

l. Ipratropium plus beta-agonister (kombination av beta-agonister och ipratropium verkar vara effektivare än antingen ensam)

m. Lägg till teofyllin och / eller långverkande beta-agonister

n. Överväg mukokinetisk medicinering

o. Tänk på orala steroider (övervakning av effekten, om ingen effekt upptäcks, anges stopp för att undvika ökad negativ effekt av medicineringen)

Användningen av steroider i KOL är fortfarande kontroversiell men bör övervägas om en reversibel komponent är närvarande. Orala steroider verkar vara fördelaktiga för akuta exacerbationer vilket ger snabbare förbättring av FEV1 och färre återfall. Användningen av självövervakningsprogram som de som används för astma ökar och kan ha någon fördel.

Lungrehabilitering har varit "ryggrad" av COPD-terapi i årtionden. Många studier har gjorts om rehabilitering och KOL med både statistiskt och kliniskt viktiga effekter, noterade Andrew L. Ries, MD, MPH, professor i medicin vid University of California i San Diego. Förbättringar av livskvaliteten samt minskande andningssymtom är allmänna mål i olika typer av ledningsstandarder. I KOL har många patienter en funktionell underskott och en försämrad livskvalitet som bara behandlas med medicinering.

Dyspné och övningsintolerans är viktiga symptom om inget rehabiliteringsprogram genomförs. Dessa patienter behöver ett omfattande och tvärvetenskapligt vårdprogram för att lindra symtom och uppnå optimala dagliga aktiviteter. I KOL, bidrar perifer muskelavfall betydligt till både dyspné och övningsbegränsning.

Eftersom forskningsteknikerna är raffinerade minskar inte erfarenheten av dyspné och övningskapaciteten ökas med rehabilitering, men förbättring ses också i muskelmetabolism på biokemisk grund. Rehabilitering omfattar näringsvärdering och träning.

Lungvolymreduktion (LVRS) är ett relativt nytt ingrepp som inte på ett tillfredsställande sätt visat sig vara effektivt på ett risk / nyttförhållande. Otto Brantigan, MD, startade reduktion kirurgi på 1950-talet. Nyligen, med förbättrade kirurgiska och anestetiska tekniker har det förnyats intresse för ett kirurgiskt tillvägagångssätt vid behandling av emfysem. Förfarandena för LVRS innefattar excision av stora bullae (bullektomi) och resektion av lungvävnad.

Dessa operationer syftar till 20% till 30% minskning av lungvolymen och utförs vanligen genom ett öppet förfarande med häftning av de emfysematösa enheterna. Laserresektion används också, men det verkar inte ha så bra resultat genom thoraxoskopet som öppen reduktion.

Mekanismerna för fördelaktiga resultat i LVRS har hänförts till förbättrad elastisk rekyl, korrigering av ventilationsproblemmatchning, förbättrad effekt av respiratorisk muskulatur och förbättrad retrikulär fyllning. Men frågor kvarstår om LVRS. Dessa inkluderar varaktigheten av fördelaktiga effekter, säkerhet och kostnad.

National Heart, Lung och Blood Institute och Health Care Financing Administration har svarat på efterfrågan på mer tillgång till och information om LVRS genom att finansiera en nationellt kontrollerad LVRS-studie. Den 7-åriga studien, National Emphysema Treatment Trial (NETT), randomiserar för närvarande patienter till LVRS eller standard medicinsk terapi för KOL.

Vid slutet av försöket bör nyttan, biverkningarna och kostnaderna för LVRS vara uppenbara. Idealt sett kommer denna forskning också att ge en grund för att bättre förutsäga de patienter som kommer att svara på operationen och de som inte vill.