Subklinisk sköldkörtelsjukdom av Ajay Ajmani och SK Jain

Denna artikel ger en översikt över subklinisk sköldkörtelsjukdom. Denna sjukdom är ett kontroversiellt ämne Medan subklinisk hypotyreoidism diskuteras är subklinisk hypertyreoidism lika utmanande.

Subklinisk hypertyreoidism:

Subklinisk hypertyreoidism definieras som lågt sköldkörtelstimulerande hormonkoncentration (med en immunometrisk analys) med normal serumtyroxin och triiodotyroninkoncentration.

Utbredning:

Förekomsten av subklinisk sköldkörtel dysfunktion är 2 - 16 procent i olika serier, beroende på den studerade befolkningen. Det är högre hos kvinnor, ålderdom och i närvaro av nodulär sköldkörtelsjukdom (20 procent med multi-nodular goiter).

Orsak:

Orsaker till subklinisk hypertyreoidism är samma som för öppen hypertyreoidism (tabell 1).

Klinisk kurs:

Framsteg till öppen hypertyreoidism förekommer hos mindre än fem procent patienter efter tio år. Det är vanligare hos patienter med odetekterbar TSH i immunometrisk analys, jämfört med subnormal men detekterbar TSH, som ofta återgår till normal.

Kliniska effekter:

Kardiovaskulärt system: Förhållandet mellan förmaksflimmer och TSH-nivå under 10 års uppföljning (Framingham kohort) nämns i tabell 2.

Andra effekter som beskrivs i få rapporter inkluderar ökad systolisk funktion i vänster kammar och mass, nedsatt diastolisk funktion, minskad maximal träningskapacitet och minskad utstötningsfraktion under träning. Det verkar inte finnas bevis på ökad dödlighet eller sjukhusintagning på grund av ischemisk hjärtsjukdom.

Bone Mineral Density: En metaanalys av 13 studier, som beskriver 750 patienter på undertryckande terapi med tyroxin visade att före menopausala kvinnor jämfört med friska kvinnor uppvisar en extra förlust av densitet vid distal arm (0, 46%), femoral hals (0, 27% ) och ländryggen (0, 17%), ingen är signifikanta. I postmenopausala kvinnor var förlusterna signifikanta till 1, 39, 0, 77 respektive 0, 92 procent

I en annan metaanalys visade resultaten signifikant överdriven förlust i postmenopausala och inte hos pre-menopausala kvinnor men överraskande resultat var motsatta med ersättningsbehandling.

Detta kunde inte förklaras och många metodiska begränsningar erkändes. Författare föreslog att en stor långsiktig prospektiv placebokontrollerad studie av tyroxinbehandling som utvärderar BMD (ideellt brottfrekvens) kan ge avgörande bevis. Det finns möjlig fördelaktig effekt av subklinisk hypertyreoidism på lipider.

Behandling:

Observation kan vara den bästa politiken tills öppen hypertyreoidism utvecklas. Terapi kan övervägas hos äldre patienter med förmaksflimmer om det finns andra kardiovaskulära riskfaktorer eller i närvaro av muskulär (myopati) och skelettsjukdom (osteoporos) eller om det finns en stor goiter. I det här fallet om undertryckande av TSH var avsiktligt, kan samtidig bisfosfonatbehandling anges.

Subklinisk hypotyreoidism:

Termen subklinisk hypotyreoidism används för att beskriva en kombination av sköldkörtelfunktionstest, nämligen en upphöjd TSH (mindre än 20mu / 1) i samband med normal T4 och frånvaro av kliniska symtom (tabell 3). Det är synonymt med kompenserad hypotyreoidism.

Orsaker:

I dag för dag praktiseras detta mönster av sköldkörtelfunktionstest (TFT) i allmänhet hos patienter med icke-specifika klagomål som trötthet och slöhet, viktökning osv. Ovan hypothyroidism kanske inte är hög på listan över sannolik diagnos men rekvisitioner för TFT är har praktiserats alltmer. Även om öppen hypothyroidism inte är ovanlig finns åtminstone 8 fall av subklinisk hypotyreoidism för varje enskilt fall av öppen hypotyreoidism. Vanliga orsaker till kompenserad eller subklinisk hypotyreoidism anges i tabell 3.

Den vanligaste orsaken tros vara tyst autoimmun thyroidit. Bevis för en autoimmun hypotes är mestadels indirekt och härledd från många epidemiologiska epidemiologiska studier från olika delar av världen. Några bra bevis har upprättats med identifiering av starka riskfaktorer för progression till öppen hypotyreoidism i 20 år efterföljande i Whickham-undersökningen. I allmänhet stöder denna studie hypotesen om en tidig immunattack på sköldkörteln, kanske på grund av molekylmimikryt som involverar tarmbakterieantigen.

Det finns en initial sköldkörtel lymfocytisk infiltration, som följs av utseende av sköldkörtel autoantikroppar, höjde TSH och äntligen övert skjoldbrusk misslyckande. Obduktionsstudier i jod tillräckliga delar av världen har visat att lymfocytisk sköldkörtelit är vanligt hos allmänheten, 45 procent hos kaukasiska kvinnor och 20 procent hos kaukasiska män över 20 år.

Sköldkörtelmikrosomala antikroppar riktas mot sköldkörtelperoxidas (TPO-Ab), enzymet som är ansvarigt för jodinering av tyrosin under syntes av sköldkörtelhormon. Denna antikropp är en mycket känslig indikator på autoimmun sjukdom i sköldkörteln, som är positiv i 95 procent fall av autoimmun hypotyroidism, vilket gör mätningen av thyroglobulinantikroppar överflödig. Förekomsten av TPO-antikroppar ökar med ålder och är över 30 procent hos kvinnor över 70 år (totalt sett mer än 10 procent hos kvinnor över 18 år).

Whickhamstudien som följde 2779 individer i mer än 20 år visade ökad förekomst av ökad TSH med ålder. Den positiva korrelationen mellan upphöjd TSH och TPO-Ab kan vidare tas som stödjande bevis för autoimmun hypotes. Förekomsten av upphöjda TSH och TPO-Ab är större i jod tillräckliga områden som understryker den möjliga rollen av jod vid thyroid autoimmunitet.

De två anledningarna till att vilja identifiera kompenserad hypotyreoidism skulle vara:

(a) om öppen hypothyroidism är en oundviklig följd av kompenserad hypotyreoidism och

(b) några subtila symtom eller tecken har visat sig slutgiltigt bero på kompenserad hypotyreoidism

Framsteg mot övert hypotyreoidism:

Whickham-undersökningen har identifierat några av de faktorer som bestämmer progression. Risken är 5 gånger större hos män jämfört med kvinnor och är nära relaterad till sköldkörtel autoantikroppar och TSH-höjning, men inte till familjehistoria av sköldkörtelstörning eller närvaro av goiter.

I Whickham undersökning utvecklade endast 33 procent av antikropps negativa kvinnor öppen hypotyreoidism över en 20 års uppföljning. Oddsförhållandet var åtta om en kvinna hade antingen positiva antikroppar eller TSH över 6 mU / 1 men oddsförhållandet stiger till 38 om en kvinna har båda positiva antikroppar och förhöjd TSH (4, 3% årlig risk). Risken för öppen hypotyreoidism är också större hos individer som behandlas med kirurgi eller radiojod för Graves sjukdom.

Fördelar med ersättning för sköldkörtelhormon:

Det finns motsägelse i att diskutera denna fråga eftersom många författare innefattar frånvaro av symptom i definitionen av subklinisk hypotyreoidism. Men om subklinisk hypothyroidism bara är ett tidigt stadium av autoimmun sköldkörtelskador, bör en noggrann undersökning avslöja subtila tecken och symtom. Men eftersom många symptom är vaga och icke-specifika är det svårt att få ett avgörande bevis.

Få studier har studerat effekten av behandling på somatiska, kognitiva och neuropsykiatriska symtom. Endast mycket stora studier skulle ha befogenhet att ge avgörande bevis Men litteraturen har bara små, okontrollerade studier som inte ger konkreta svar. Två placebokontrollerade rapporter använde ett symtompoäng för att visa fördelar i samband med behandling av sköldkörteln i kompenserad hypotyreoidism. Cooper et al studerade 32 patienter med kompenserad hypotyroidism i en 1-årig dubbelblind randomiserad placebokontrollerad studie.

Dosen av tyroxin justerades för att hålla TSH vid mindre än 3, 5 mU / 1. Vid slutet av ett år var förbättringen av symtompoängen som visades i thyroxinkoncernen signifikant jämfört med placebogruppen. Nackdelen med denna studie är emellertid en liten studiegrupp och det faktum att de flesta av dessa patienter tidigare har behandlats för Graves sjukdom, en population, rapporterar generellt en hög förekomst av missnöje efter postbehandling. Den andra placebokontrollerade Kors över (2 x 6 månaders) studie utförd av Nystrom och kollegor hade också små siffror (tjugo). Den dagliga dosen av tyroxin som användes för alla patienter var 150 Symptompoäng förbättrades signifikant under behandlingsperioden.

Även om ovannämnda studier stöder tanken att kompenserad hypotyroidism kan vara associerad med nedsatt kognitiv funktion eller depression, är alla dessa studier numeriskt obetydliga. Ytterligare studier är tydligt angivna innan en konkret slutsats kan uppnås. Samma sak gäller studier om effekten av terapi på potentiella markörer av perifera sköldkörtelhormonåtgärder som skelettmuskulaturlaktat och pyruvatproduktion eller systoliska tidsintervaller. Förbättringen är ännu kontroversiell.

Klassisk undervisning är att hypothyroidism är förknippad med högt LDL-kolesterol, lågt HDL-kolesterol, höjt lipoprotein "a" och en hög förekomst av ischemisk hjärtsjukdom. Subklinisk hypotyreoidism är 2-3 gånger vanligare hos personer med upphöjt kolesterol.

En genomgång av 148 studier av Benedictsson et al drog slutsatsen att normalisering av TSH i kompenserad hypotyroidism minskar total kolesterol med 0, 4 mmo1 / 1. Effekten på HDL-kolesterol var inkonsekvent. Förbättringen av öppen hypotyreoidism var mycket större. Kolesterolreduktionen är minimal i statins era och i avsaknad av bevis för associerat fall i hjärt-kärlsjukdom och mortalitet är inte ett argument för sköldkörtelhormonersättning.

Nackdelar med behandling:

Under förutsättning att TSH-koncentrationer återställs till referensområdet, är det ingen skada på behandlingen. När för mycket ges, är risken för osteoporos mer teoretisk än verklig. Högriskgruppen i detta avseende är postmenopausala kvinnor.

Den andra största oro är effekt på hjärtat. Subklinisk hypertyreoidism är förknippad med att diskutera risken för förmaksflimmer hos patienter över 60 år över en period av 10 år. I balans är risken för korrekt övervakning av thyroxinbehandling nästan obefintlig.

Slutsatser:

Sammanfattningsvis bör man utöva klinisk bedömning. Behandling är indicerad hos dem som har stor risk för progression mot öppen hypotyreoidism. I andra bör klinisk bedömning råda, men årlig uppföljning av mätning av TSH bör vara tillräcklig. Sådan behandlingsstrategi beskrivs i figur 1.