Njurfel och graviditet - av brittiska Sharma

Denna artikel ger en översikt över njursvikt och graviditet. En patient av kronisk njursjukdom med njurinsufficiens kan bli gravid och kräver då specialiserad förlossningsvård för att få ett framgångsrikt resultat för mödra och foster. Den andra halvan av denna recension diskuterar graviditet i närvaro av njursvikt och dess hantering.

Introduktion:

Nyresvikt kan förekomma hos en gravid kvinna, precis som i ett icke-gravidt ämne, och det behöver då specialiserad förvaltning som involverar gynekologen, nephrologisten och patologen. Dessutom är vissa former av akut njurinsufficiens vanliga i och särdrag hos en gravid patient. I den första delen av den här översynen kommer sådana orsaker till njursvikt att diskuteras och beskriva ett sätt att hantera dem.

En patient av kronisk njursjukdom med njurinsufficiens kan bli gravid och kräver då specialiserad förlossningsvård för att få ett framgångsrikt resultat för mödra och foster. Den andra halvan av denna recension diskuterar graviditet i närvaro av njursvikt och dess hantering.

Akut njursvikt vid graviditet:

Bortsett från de olika orsakerna till njursvikt, som kan påverka ett icke-gravidt ämne. Tabell 1 ger en lista över orsaker till obstetrisk akut njursvikt (ARF). Även om obstetrisk ARF var en gemensam enhet tidigare har det skett en kraftig minskning av fall av ARF i samband med obstetriska orsaker under de senaste tre årtiondena.

Den aktuella incidensen är mindre än 0, 01 procent. Förbättringen har utan tvekan lett till (a) minskning av septiska aborter och (b) bestämda förbättringar av perinatal vård. Några vanliga förhållanden behöver emellertid fortfarande framhävas och läggas i sitt riktiga perspektiv.

Akut pyelonefrit-inducerad ARF:

Detta är en sällsynt orsak till ARF hos icke-gravida patienter men förekommer vanligare under graviditeten. Det beror förmodligen på en ökad känslighet hos vaskulaturen mot endotoxiner och cytokiner som frigörs under akut pyelonefrit, vilket resulterar i en kraftig nedgång i GFR. Experimentellt har det visat sig att det är lättare att inducera en Schwartzman-reaktion vid gravida råttor. Den associerade kräkningen bidrar också till ARF genom volymförlust.

Akut tubulär nekrosinducerad ARF:

Volymförlust är den överväldigande vanligaste orsaken till utfällning av ATN. Kan bero på överdriven kräkningar efter hyperemesis gravidarum eller efter stora blödningar från en gravid livmoder. Preeklampsi är en annan viktig orsak till ATN, men i avsaknad av andra komplikationer är nedgången i njurfunktionen vanligen blygsam på ca 30-40 procent.

Akut Cortical Necrosis-inducerad ARF:

Detta tillstånd är definitivt vanligare vid graviditet än hos icke-gravida personer. Diagnosen är uppenbar hos patienter med oligo-anurinsyrainsufficiens som varar längre än de vanliga 3-4 veckorna i fall av ATN. Andra diagnostiska kriterier inkluderar vissa förändringar på bildbehandling, men det kan bara bevisas på en njurs biopsi. Klassificeras i fokal, patchig eller diffus beroende på omfattningen av deltagande, är kursen en variabel avkastning till funktion och stabilisering vid en nedsatt funktionsnivå innan en långsam nedgång över år till ESRD.

Akut fet graviditetsleverantör:

Detta tillstånd, en sjukdom i tredje trimestern av graviditet eller puerperium kännetecknas av gulsot och svår leverdysfunktion förutom ARF. Kliniska manifestationer inkluderar illamående, anorexi och oupphörlig kräkningar sent i graviditeten. Laboratorieegenskaperna för disseminerad intravaskulär koagulering (DIC) och markant reducerade antitrombin III-nivåer är karakteristiska. Dessutom är serumurinsyrahalten förhöjda i proportion till graden av njurinsufficiens. Dessa laboratoriefunktioner hjälper till att särskilja den från akut viral hepatit. Ultraljudsskanning eller CT-skanning av levern kan också hjälpa till vid diagnosen.

Etiologin är okänd men den har jämförts med den vuxna formen av Reyes syndrom på grund av abnormiteter i urincykelnzymerna. Histologiskt visar levern deponering av fettmikro-droppar inom hepatocyter. ARF sågs tidigare hos mer än 60 procent av patienterna som lider av graviditet hos akut fetthet, men förekomsten har minskat avsevärt de senaste åren tack vare tidig diagnos och snabb hantering. Orsaken till ARF är obskär men kan vara en sorts "Hepatorenalsyndrom" eller, i några fall, en konsekvens av DIC. Dödligheten, en gång citerad som mer än 70 procent, har sjunkit betydligt de senaste åren.

Hemolytisk-Uremisk Syndrom:

HUS inträffar inom en dag till flera veckor efter en leverans Oliguria eller ibland anuri är den karakteristiska kliniska manifestationen med laboratoriebevis för mikroangiopatisk hemolytisk anemi eller konsumtiv koagulopati. Patientens blodtryck kan variera från normal till svår hypertension. Etiologi är igen okänd. Patofysiologiskt har den jämförts med trombocytopenisk purpura (TTP) och DIC liksom även Schwartzman-reaktionen. Njurhistologin är densamma som i den gemensamma HUS, dvs trombotisk mikroangiopati i glomeruli.

De större arteriolerna visar lesioner som liknar malign nefroscleros speciellt hos patienter med svår hypertension. Prognosen, trots intensiv förvaltning, bevakas. Principerna för förvaltningen innefattar (a) aggressiv kontroll av BP, och (b) stödåtgärder för ARE Andra försöksmetoder som försökt har inkluderat heparininfusioner, fibrinolytiska medel, dilatation och curettage (D & C) för att avlägsna kvarhållna produkter av befruktning, trombocyter, transfusion av blod och blodprodukter och utbyte av transfektioner. Av dessa har heparin- och fibrinolytiska medel inte visat mycket förbättring i utfallet men riskerna med terapi har varit höga.

HELLP syndrom:

Akronyn står för hemolys, förhöjda lever enzymer och låga blodplättar. I huvudsak är det en komplikation av preeklampsi och är vanligtvis sett i tredje trimestern av graviditeten i en primigravida. ARF komplicerar ofta bilden. Behandling medför aggressiv kontroll av blodtryck och tidig uppsägning av graviditeten.

Dialys vid njursvikt av graviditet:

Även om det finns vissa risker som måste bevakas är dialys en viktig del av hanteringen av ARF under graviditeten. Man måste komma ihåg att cirkulationen i graviditet är mycket känslig för plötsliga fluktuationer och hypotension måste strikt undvikas.

Båda former av dialys, dvs peritonealdialys (PD) och hemodialys (HD) är möjliga, men kanske på grund av sin långsamma och kontinuerliga natur är PD säkrare. Dessutom har den inte de risker som är förknippade med antikoagulering och ger administration av droger via peritoneal väg. Katetern måste placeras högt i buken under direktsyn.

Principen är att dialys bör initieras tidigt och till och med profylaktiskt, bör göras ofta för att hålla kärlvolymen stabil och blodkaretan under 10mmo1 / liter. Stor volym ultrafiltrering bör strikt undvikas och korrekt asepsis bör säkerställas för att undvika infektion.

Sammanfattningsvis, för hantering av ARF under graviditet, måste följande riktlinjer komma ihåg:

1. ARF på grund av alla orsaker kan uppstå under graviditet, precis som hos icke-gravida patienter. Det finns dock vissa orsaker som är speciella för graviditet som måste beaktas vid hantering av en gravid patient.

2. Även om snabb hantering av ARF är viktig måste man lägga tonvikten på att den exakta orsaken till ARF-grunden etableras tidigt.

3. Behandlingen av ARF själv liknar det hos en icke-gravid patient.

4. Infektion är ett stort hot och bör bevakas hela tiden.

5. Dialys måste förskrivas profylaktiskt och inledas omedelbart.

6. Dialysmetoden dikteras ofta av tillgängliga anläggningar och de rådande kliniska omständigheterna. PD är dock effektivt och säkert.

7. Kontrollerad antikoagulering med heparin kan på ett säkert sätt utföras under HD, förutsatt att aktiverad koaguleringstid övervakas noggrant till intervallet mellan 150 och 180 sekunder.

8. Stor ultrafiltrering med stor volym bör undvikas för att förhindra nedsatt blodflöde från utero-placenta.

9. Tidig valfri leverans i samråd med en gynekolog bör göras i det ögonblick som fosterets lönsamhet / löptid säkerställs.

10. Blodförluster bör snabbt ersättas i en grad av liten överkorrigering på grund av de ofta ockulta blodförlusterna bakom placentan.

11. Nyfödda riskerar att bli uttorkad på grund av den osmotiska diuresen som orsakas av urea och andra lösta ämnen som passerar placentan i fostercirkulationen. En neonatologs tjänster kan krävas vid leverans.

12. När njurinsufficiensen löser, är det lite svårt att bli gravid igen och bära den nya graviditeten till sikt.

Graviditet hos patienter med underliggande njursvikt:

Även om olika synpunkter har uttryckts av gynekologer, internister och nephrologists vid olika tillfällen angående effekten av graviditet hos en patient med njursvikt är konsensusen följande. Tillhandahållen icke-gravid njurfunktion är endast mildt försämrad, proteinuria ligger inte i nefrotiskt område och högt blodtryck är frånvarande eller minimalt. Det obstetriska resultatet är vanligtvis framgångsrikt med liten eller ingen effekt på långsiktig prognos vid en majoritet av kroniska njursjukdomar som utesluter några undantag.

Vad internist / nephrologisten liksom gynekologen måste komma ihåg är att gravida kvinnor kan ha förlorat upp till 75 procent av deras fungerande nefron och kan ändå upprätthålla normal serumkreatinin på grund av hyperfiltrering av de återstående nefronerna, en fysiologisk förändring av graviditeten. En ytterligare liten förolämpning kan dock driva njurinsufficiensen över randen med en snabb ökning av serumkreatinin.

Därför ska bedömning av njurfunktionen ske genom mätning av kreatininclearance eller till och med GFR och inte serumkreatininnivåer. Normal graviditet är också sällsynt men inte omöjlig när njurfunktionen minskar till en nivå där det icke-gravida serumkreatininet överstiger 275 μmol / liter.

Effekterna av njursvikt vid graviditet och vice versa kan sammanfattas genom att man först klassificerar graden av nedsatt njurfunktion och sedan studerar utsikterna för ett framgångsrikt resultat och graviditeten på lång sikt för njursvikt. Tabell 2 klassificerar graden av nedsatt njurfunktion baserat på icke-gravida serumkreatininnivåer.

Davison et al analyserade den kumulativa publicerade litteraturen om effekten av njursvikt på utsikterna till framgångsrik graviditet och långsiktiga problem därefter. Dessa visas i tabell 3.

Detta illustrerar tydligt att ju svårare njurinsufficiensen är, desto mindre är risken för framgångsrikt fetomateralt utfall och ju större är de långsiktiga problemen, inklusive försämring av moderns njursfunktion.

För hantering av en gravid patient med njursvikt ska följande riktlinjer komma ihåg:

1. Anatala recensioner av gynekolog och nephrologist vid 2 veckors intervall till 32 veckor och därefter varje vecka.

2. Bedömning av njurfunktionen genom uppskattning av kreatininclearance och 24-timmarsproteinutsöndring.

3. Noggrann övervakning av BP för tidig upptäckt av högt blodtryck.

4. Tidig upptäckt av preeklampsi.

5. Bedömning av fostrets storlek, utveckling och välbefinnande.

6. Tidig upptäckt och snabb behandling av hemlig bakteriuri och UTI.

7. Om njurfunktionen försämras vid något tillfälle under graviditeten, bör reversibla orsaker som uttorkning, UTI eller dyselektrolytemi försökas efterlyst och korrigeras. Om orsaken till försämring är obskär bör graviditeten avslutas. Om det emellertid bara är nefrotisk proteinuri utan högt blodtryck eller njursvikt, kan graviditeten fortsätta.

8. BP kontroll bör vara noggrann. Under graviditeten är andra trimestern BP lägre än i icke-gravid tillstånd.

9. Fosterövervakning är mycket viktig och om den beräknade fetthalten överstiger 1500 gram, bör en snabb leverans göras speciellt om det förekommer IUFD, oförklarlig försämring av njurfunktionen, okontrollerad hypertoni eller eclampsia.

Principer för underhållsdialys:

1. Plasmanureahalter bör bibehållas mindre än 20 mmol / liter.

2. Hypotension bör undvikas under dialys.

3. En strikt kontroll av BP är väsentlig.

4. Snabba fluktuationer om intravaskulär volym genom ultrafiltrering med hög volym bör undvikas. Inter-dialytisk viktökning bör kontrolleras till mindre än 1 kg.

5. En noggrann klocka bör hållas för intra-dialytisk utfällning av förtidstidsarbete.

6. Hyper och hypokalcemi bör båda undvikas.

7. En sund policy är att öka den levererade dialysdosen med 50 procent genom ökad frekvens och varaktighet av dialys.

Slutsatser:

Denna översyn har försökt en kort genomgång av njursvikt vid graviditet och graviditet vid njursvikt. Tyngdpunkten har varit på commonsense och rationellt sätt att hantera en gravid patient med njursvikt. Kontroverser och förvirrande information från litteraturen om ämnet har medvetet uteslutits. Med de moderna framstegen inom gynekologi, nefrologi och neonatologi kan mer av graviditeterna som kompliceras av njurinsufficiens bringas till framgångsrik avslutning med minskning av perinatal och maternal mortalitet.