Hepatobiliary tuberculosis: En nära bild

Hepatobiliary tuberculosis - av Sanjeev Sachdeva, SK Sharma, Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Sudeep Kumar!

Denna artikel ger en närmare titt på hepatobiliär tuberkulos som kan uppstå hos patienter utan kliniskt uppenbart lunginverkan såväl som hos dem med spridd lungtubberkulos.

Introduktion och klassificering:

Även om infektion med Mycobacterium tuberculosis oftast finns i välsyrade områden av kroppen, såsom lung- och njurcortexens apices, påverkar den lever på många sätt. På grund av storlek finns två former av tuberkulös leverinblandning. Den vanligaste miliaryen består av små knölar med en diameter av 0, 5 till 2 mm. Det finns 80-100 procent av obduktioner hos patienter med spridning av tuberkulos och hos 50-80 procent av alla patienter som dör från kronisk lungtubberkulos.

Miljär hepatisk tuberkulos med minimal eller ingen uppenbar lung- eller gastrointestinal inblandning, har sällan rapporterats och benämns Terry och Gunnar som "primär" miliär tuberkulos av lever. Den andra formen kallas makro-nodulärt hepatiskt engagemang med knutpunkter större än 2 mm är sällsynt.

Detta kan uppstå hos patienter utan kliniskt uppenbart lunginverkan såväl som hos dem med spridd lungtubberkulos. 1858 var Bristowe den första som beskriver denna form av hepatisk tuberkulos. Denna form har uppdelats i olika kategorier: tuberkulom, konglomerat tuberkulor, abscess och gallkanal tuberkulos. 1976 föreslog Zipser termen "pseudotumoral" för denna form av hepatisk tuberkulos på grund av likheten mellan dessa skador på levercancer. Tuberkulom kan vara ensamma eller flera. Rolleston och McNee klassificerade hepatisk tuberkulos i militära och lokala former.

Med modifiering kan det tydligare beskriva de olika formerna av hepatisk tuberkulos enligt följande:

1. Miljär hepatisk tuberkulos:

(A) diffus form:

Är associerad med miliär eller lung TB. Detta är den vanligaste formen av "hepatiskt engagemang" och förekommer hos nästan alla patienter med miliär tuberkulos.

(B) nodform:

Är också förknippad med systemisk spridning av tuberkulösa baciller, men resulterar i stora konglomerat tuberkler eller tuberkulösa abscesser i levern.

2. Lokal hepatisk tuberkulos:

(A) diffus form:

Disseminerad leverinvolvering uppträder med denna typ, men med minimal extra-hepatisk tuberkulos och utan pulmonalt bevis på tuberkulos.

(B) nodform:

Denna typ är extremt ovanlig och kännetecknas av att tuberkolar samlas ihop för att bilda antingen stor tumör som tuberkulom eller abscess, utan några tecken på extra-hepatisk tuberkulos.

Alvarez klassificerad hepatologisk tuberkulos som:

1. Miljärform:

Detta är en del av en generaliserad miliär TB; och brukar inte ha några tecken eller symtom som är relevanta för lever.

2. Granulomatös sjukdom (tuberkulös hepatit):

Denna form av hepatisk TB presenterar med oförklarad feber, mild gulsot (i vissa fall), med eller utan hepatomegali. visar fallande granulom på leverbiopsi; och förbättras med anti-tuberkulös terapi.

3. Lokalt hepatiskt TB (med tecken och symptom som är relevanta för hepatobiliärsystemet):

(i) Utan gallkanalinsats, inkludera ensamma eller multipla noduler, tuberkulom och tuberkulös leverabscess, och

(ii) Med gallkanalinverkan som orsakar obstruktiv gulsot, antingen genom förstorade lymfkörtlar som omger gallkanalen eller verkliga tuberkulösa processer i det duktala epitelet som producerar inflammatoriska strängningar.

Uttrycket "hepatobiliär tuberkulos" avser den lokaliserade formen av hepatisk TB och är en distinkt klinisk enhet med karakteristiska kliniska egenskaper och bröstutseende hos levern, med eller utan involvering av gallvägar. De två huvudsakliga villkoren som ska differentieras från leverns tuberkulos är leverabscess av annan etiologi och malignitet. Annan differentialdiagnos innefattar syfilis, aktinomycos, sarkoidos, hydatidcyst, fascioliasis, ascariasis och schistosomiasis.

Etiopatogenes och Epidemiologi:

Hepatobiliär TB, som andra extra lung- och gastrointestinala former av TB, beror på M tuberkulos. Organismen når hepatobiliärsystemet genom hematogenväg, från en tuberkulös infektion i lungorna (som kan vara aktiv eller inaktiv) via hepatärarterien. I vissa fall kan infektion nå lever via portalvenen, särskilt om det finns samtidig gastrointestinal TB. Tuberkelbacillerna kan också nå lever genom lymfspridning. Ruptur av en tuberkulös lymfkörtel i portåven har också nämnts.

Endast primär hepatisk TB är troligen sällsynt, för även om det inte finns några kliniska eller radiologiska bevis på TB någon annanstans upptäcks pulmonell TB vid obduktion hos de flesta patienter som dog av kliniskt isolerad hepatisk TB. Sällsyntheten hos den lokaliserade formen kan bero på låg syrgasspänning i levern, vilket hämmar tillväxten av tuberkelbacillerna. Hepatobiliär TB är vanlig i Filippinerna och bland filippinska patienter utomlands. Leader har beskrivit detta tillstånd oftast hos barn och i olika rasgrupper med liten naturlig immunitet mot tuberkulos, såsom neger och igoroter.

Alvarez och Carpio i sin studie fann en 2: 1 manlig övervägande med majoritet inom 11-50 år och med toppincidens under det andra decenniet i båda könen. Majoriteten av lokaliserad hepatisk TB rapporterad i litteraturen förekommer i 30 - 50 års åldersgrupp. Verklig förekomst av isolerad lokal hepatisk TB är svår att bedöma men det verkar vara sällsynt.

I Sydafrika utgjorde den 1, 34 procent av alla hepatiska former av TB från 296 på varandra följande fall mellan 1955 och 1981. Hepatobiliär TB kan ses vanligare hos patienter med förvärvat immunbristsyndrom (AIDS) och sjukdomsförloppet kan vara ovanligt aggressiv hos AIDS-patienter. Mycobacterium avium-intracellulär infektion finns vanligen hos patienter med aids och kan involvera lever.

Kliniska egenskaper:

Kliniska egenskaper hos hepatobiliär TB inkluderar feber, frossa, viktminskning, anorexi, illamående, buksmärta och hepatomegali. Mindre vanliga presentationer inkluderar diarré, gulsot, ascites, splenomegali, xanthomatos och funktioner som tyder på portalhypertension. Patienter med isolerade ensamma tuberkulom tenderar att ha fler brännmärken med förstorande buksvullnad och smärta. Stora lever tubercles kan vara kliniskt tysta. I en serie rapporterad av Alvarez och Carpio var hepatomegali närvarande i 96 procent.

Det var nodulärt i 55 procent som simulerar levercancer och ömt i 36 procent som simulerar leverabscess. Splenomegali och ascites var närvarande i 25 procent respektive 9 procent. Ett tecken som nämns av Bockus är en friktionsgnid på grund av närvaron av många tuberkulor i leverkapseln. Gulsot uppträder sällan i hepatobiliär TB. Det kan vara närvarande intermittent. Som ett symptom observerades det i endast 13 procent fall i en serie rapporterad av Oliva et al.

Det kan vara:

(a) Extra hepatisk, på grund av utvidgning av lymfkörtlar belägna vid periduktala, hepatoduodenala ledband, distala gemensamma kanaler och porta hepatisregioner, eller

(b) Intrahepatisk, på grund av sjukdom i levern parenchyma. Gulsot kan vara mild, måttlig eller svår. De flesta fall är milda till måttliga. Svår gulsot innebär i allmänhet extra-hepatisk obstruktion.

Laboratoriefunktioner och diagnostiska hjälpmedel:

Resultaten av leverfunktion i hepatobiliär TB är icke-specifika och därmed icke-diagnostiska. Mönstret av i pseudotumoral hepatisk TB liknar den för "rymdupptagande" lesioner av lever. Serum ALT och AST nivåer är vanligtvis normala eller minimalt förhöjda. Serum ALP ökas måttligt. Medan serumalbumin minskar, ökar serumglobulin och protrombintiden förlängs något. Hyperbihrubinemia, om det är närvarande, är mild. Normala leverfunktioner utesluter inte hepatobiliär TB.

I en serie (Alvarez och Carpio) ökade serum ALT i 35 procent, AST i 35 procent och ALP i 75 procent. Albumin-globulinförhållandet reverserades i 81 procent. Försämrade leverfunktioner observerades vanligare hos gula patienter. I samma serie observerades bröströntgenavvikelser och leverförkalkning på rena abdominala röntgenbilder hos 65 procent respektive 49 procent, och scoutfilmer i buken uppvisade abnormiteter i 86 procent fall, med bevis på leverförstoring i 75 procent.

Bildteknik:

Technetium-sulfa-kolloidskanningar har gett vägen till ultraljud, computertomografi (CT) och magnetisk resonansbildning (MR). Leverskanningar visar tuberkulom som områden av märkningsunderskott, medan de i ultraljud ses som hypoechoiska massor (om det inte finns någon förkalkning). CT-skanningar visar dessa lesioner som lågdensitets- eller icke-förstärkande massor; medan både T1 och T2 viktade bilder av MR visar dem som områden med låg signalintensitet (om det inte finns någon förkalkning, blödning eller fibros i dessa skador).

Ultraljud eller CT-utseende av hepatuberkulom liknar primär eller metastatisk malignitet. Beräkningar inom tuberkulom kan upptäckas tidigare med ultraljud än med vanliga röntgenbilder. Utspridda intrahepatiska kanaler kan demonstreras genom ultraljud.

ERCP eller perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) kan användas för att lokalisera obstruktionsplatsen i gallvägen. Dessutom kan ERCP eller PTC tillhandahålla galna aspiratprov för studier av mykobakterier (smältning och odling). Radionuklidstudier, ultraljud, CT eller MR, antingen individuellt eller i kombination, kan inte ge en slutgiltig diagnos av hepatisk TB. Definitiv diagnos vilar på histologiska och bakteriologiska bevis på TB.

Histologiska och bakteriologiska studier:

Perkutan unguided leverbiopsi är mer användbar för miliär form av hepatisk tuberkulos och tuberkulös granulomatös leversjukdom. I lokaliserad form av hepatisk TB ger guidad (USG, CT eller laparoskopisk) leverbiopsi en högre framgångsgrad. Framgångshastigheten för att upprätta en diagnos av hepatobiliär TB med ojordad biopsi är 67 procent jämfört med 92 procent för laparoskopisk diagnos och nästan 100 procent i kombination med en guidad leverbiopsi. Histologiskt anses konstaterandet av fallande granulom i leverbiopsiprovet diagnos av TB om inte annat visats.

Det har emellertid också ibland rapporterats i brucellos, coccidioidomycosis och Hodgkins sjukdom, men den kliniska presentationen är emellertid annorlunda. Alvarez, et al fann rapporterade fallande granulom i 67 procent av sina fall. Histopatologiska fynd i leverbiopsi kan innefatta icke-specifik inflammatorisk infiltration (huvudsakligen lymfocytisk i naturen), fokal Kupffer-cellhyperplasi, granulom (med eller utan fall), fibros (vanligtvis minimal och vanligtvis lokaliserad i portalen och periportalområdena), fettförändring, fokus hepatocytnekros och till och med fria hyalinlegroppar.

AFB fläck och kultur krävs för att positivt bekräfta diagnosen. Närvaron av AFB i leverbiopsiprovet är patognomon, men ses endast i 0-35 procent av fallen. Utbytet av positiv kultur för Mycobacterium tuberculosis är mycket lägre. Syrafasta baciller (AFB) är mer utbrett i prover med fallbehandling än hos dem med icke-fallande epithehoidgranulomer. Vid tuberkulös leverabscess kan demonstration av AFB i aspirerade pus-smuts eller -kulturer bekräfta diagnos.

Ibland kan histopatologi eller odlingsskrotning av abscessvägg behövas för diagnos. Alcantara-Payawal et al utvecklade en polymeras kedjereaktions (PGR) analys för identifiering av Mycobacterium tuberculosis i leverbiopsiprover med diagnos av hepatobiliär TB. De rapporterade en framgångsgrad på 100 procent för de med slutgiltig diagnos av TB (dem med granulomfall) och en framgångsgrad på 78 procent för dem med en presumptiv diagnos av hepatobihary TB med en total PGR-positivitet på 88 procent.

Detta var positivt högre jämfört med den konventionella metoden (AFB och kultur) på 0-12 procent. Diaz et al rapporterade känslighet av PGR som 100 procent i Mycobacterium tuberculosis-kultur-positiva leverbiopsiprover och 58 procent i leverbiopsiprover som visade fallande granulomer. Dessa författare rapporterade en specificitet på 96 procent. Primersatser som kan användas i PGR-analys inkluderar IS 6110-specifika primers (som inte är artsspecifika) och mtp 40-specifika primers, vilka är speciesspecifika för Mycobacterium tuberculosis.

laparoskopi:

Före tillgången på USG och GT var laparoskopi det viktigaste diagnostiska hjälpmedlet vid visualisering av lesioner på leverytan och erhållande av en biopsi med direkt synlighet. Laparoskopisk utseende kan beskrivas som ostlikt vitt, ibland krittigt vitt, oregelbundna knölar av varierande storlek, några av dem som liknar tumörmassor. När det kombinerades med leverbiopsi med direkt vision, fastställdes diagnosen tuberkulom i levern i 100 procent fall.

Diagnos:

Diagnosen av hepatobiliär TB i endemiska områden / länder bör övervägas hos alla patienter med kronisk höger övre kvadrantsmärta i samband med hepatomegali, särskilt om de åtföljs av feber och viktminskning. Förekomsten av associerad pulmonell TB genom röntgenstrålen kommer att hjälpa diagnosen, men en negativ röntgenröntgen utesluter inte diagnosen.

Närvaron av en förstorad, hård nodulär lever, speciellt om den finns i mer än ett år, kommer att gynna diagnosen hepatobiliär TB snarare än malignitet. Närvaron av spridda förkalkningar i en vanlig abdominal röntgenbild kommer troligtvis att bero på TB. Leverbiopsi kommer att fastställa diagnosen om man ser fallerande granulom.

För att bekräfta diagnos för ett icke-fallande granulom, skulle en positiv AFB och / eller kultur för Mycobacterium tuberculosis behövas. Identifiering av Mycobacterium tuberculosis av PGR är mer framgångsrik än med konventionell metod (AFB och kultur). Hos patienter med hepatobiliär TB med kronisk återkommande obstruktiv gulsot kommer användning av PTG eller ERGP att lokalisera platsen för biliärobstruktion.

Behandling:

Behandling för icke-gula patienter är primärt medicinsk, i form av anti-tuberkulös behandling (ATT) och allmänna stödåtgärder. Kirurgi eller perkutan dränering kan vara till hjälp vid patienter med kalla abscesser, tuberkulom eller atypiska syrafasta baciller, även om sådana åtgärder sällan krävs.

ATT varaktighet är i allmänhet 1 år. För patienter med obstruktiv gulsot, förutom användning av ATT, bör gallerdomprimering göras antingen genom stentplacering under ERCP, perkutan transhpatisk gallärdränering (PTBD) eller genom kirurgisk dekompression där det är möjligt.

Prognos:

Med effektiv behandling prognos är bra, patienter blir afebrila inom några veckor, och upplösning av hepatiska noduler är vanligtvis fullständig på 6 till 9 månader. Alvarez och Carpio rapporterade gott svar i 67 procent av deras fall av hepatobiliär tuberkulos behandlad med ATT ensam. Samma författare rapporterade en total dödlighet på 12 procent i sin serie, trots anti-tuberkulös terapi.

Goda kliniska svar har också rapporterats i tuberkulös leverabscess efter aspiration av abscess plus ATT. Med användning av PGR-analys för Mycobacterium tuberculosis kan vi i framtiden få ett sätt att mäta svaret på anti-tuberkulös behandling, vilket gör att vi kan bedöma varaktigheten av behandlingen för hepatobiliär TB.