Olika kliniska undersökningar och behandlingar för misstänkta immundefekter
Olika kliniska undersökningar och behandlingar för misstänkta immunbristsjukdomar!
Minska lymfocytantal (lymfopeni) hos unga spädbarn garanterar snabb undersökning av immunbrist.
Normala nyfödda och unga spädbarn har högre lymfocytantal än äldre barn och vuxna. Emellertid utesluter normalt eller ökat antal lymfocyter hos spädbarn och småbarn inte möjligheten till primär immunbristsjukdomar eftersom graft mot värd (GVH) reaktion kanske inte är uppenbart för alla patienter.
A. Utvärdering av en misstänkt immunbristpatient börjar med följande undersökningar:
jag. Hemoglobin, Mean cell hemoglobin (MCH), Mean cell hemoglobin koncentration (MCHC)
ii. RBC-nummer. Hematokrit (HCT), medelcellvolym (MCV), retikulocytantal.
III. Totalt antal WBCs. Totalt lymfocytantal: De flesta SCID-patienter med tymisk hypoplasi har ihållande låga halter av lymfocytantal. Emellertid utesluter ett normalt lymfocytantal inte SCID. Vidare kan lymfopeni vara sekundär mot virusinfektioner, undernäring, cellförlust, autoimmuna störningar och myelopatier.
iv. Differentiellt leukocyttal (Neutrofiler, lymfocyter, eosinofiler, basofiler och monocyterprocenter)
v. Absolut antal neutrofiler, basofiler, eosinofiler, monocyter och lymfocyter.
vi. Erytrocytsedimenteringshastighet (ESR)
vii. Antal blodplättar
viii. Serum natrium, kalium, kalcium, klorid och glukosnivåer.
ix. Perifer blodprovstudie
Ytterligare bedömning av den immunologiska kompetensen kan göras genom följande undersökningar.
B. Immunoglobuliner och antikroppar:
Serumnivåer av immunoglobuliner:
Serumnivåerna av IgG, IgM, IgA, IgE och IgD mäts kvantitativt med användning av radiell immunodiffusion, automatiserad immunoturbidometri, radioimmunanalys eller ELISA-tekniker. Serumimmunoglobulinkoncentrationer varierar med ålder och miljö. Därför måste lämpliga regionala och etniska åldersrelaterade och könsrelaterade normer användas.
Koncentrationer av immunoglobuliner kan inte användas som enda kriterier för diagnos av primär immunbrist. Låga nivåer av immunglobuliner kan också bero på minskning av syntes eller på grund av förlust av immunoglobuliner. En indirekt indikation på förlust kan erhållas genom mätning av serumalbumin, vilket vanligtvis förloras samtidigt (t.ex. genom gastrointestinala eller njurkanaler).
Normala värden för immunglobulinunderklasser är tillgängliga. Men intervallet i normala barn är väldigt brett och påverkas av genetiska och geografiska variationer.
Immunoelektrofores och immunfixering är användbara vid detektering av M-komponenter.
Naturliga antikroppar mot blodgrupp A- och B-antigener:
Naturliga antikroppar mot blodgrupp A- och B-antigener undersöks ibland som ett mått på patientens förmåga att producera IgM-antikroppar mot kolhydratantigener.
Specifik antikroppsproduktion efter immunisering:
Normala intervall av IgG-antikroppar hos barn efter immuniseringar är tillgängliga. Men noggrann tolkning krävs.
Levande vacciner (såsom oralt poliovaccin, BCG, mässling, röda hund och höft) ska aldrig ges när primär immunbrist är misstänkt. Levande vacciner bör inte också ges till andra familjemedlemmar.
jag. Oimmuniserat barn:
en. Difteri / tetanus (DT) eller Hib (Haemophilus influenzae typ b) konjugatvacciner kan ges i rekommenderade doser till patienten. Blod tas 3 veckor efter den sista immuniseringen och IgG-antikroppar mot de injicerade antigenen mäts med ELISA-teknik.
Ett schicktest kan utföras för difteriantikroppar.
b. Tre doser av dödad poliomyelitvaccin (1, 0 ml intramuskulärt med intervall om 2 veckor) kan också användas. Två veckor efter den sista injektionen kontrolleras blod för specifika antikroppar genom virusneutraliseringsmetod.
ii. Barn som redan immuniserats med DPT- eller DT- eller Hib-konjugatvaccin:
en. Serum IgG antikroppar mot difteri, tetanus, pertusis och Haemophilus influenzae typ b mäts. Om antikroppstitrarna är låga ges en boosterinjektion och senare mäts antikroppsnivåerna.
Schick-test kan också utföras för att detektera antikropp mot difteri.
Ytterligare aktiva immuniseringar som kan användas:
jag. IgG-antikroppssvar mot rent kolhydratantigener:
Pneumococcus polysackarid / meningokocks polysackarid / Haemophilus influenzae typ b polysackarid (fri från bärarproteiner) / tyfoid VI-antigener kan injiceras och serum IgG-antikroppar mot de injicerade antigenerna mäts från blodproverna som tas 3 veckor efter injektionen. (Dessa polysackarider och andra rena polysackaridantigener är inte användbara hos spädbarn under 2 år. Dessutom är tolkningen av resultaten hos barn under 5 år svår eftersom den ålder som svaret utvecklar varierar från 2-4 år.)
ii. Hepatit A-vaccin
III. Hepatit B-vaccin är inte ett pålitligt antigen för att testa immunokompetensen. Eftersom det finns en hög frekvens av icke-responders i befolkningen, särskilt hos patienter över 40 år.
C. B-lymfocytnummer:
Flödescytometri med användning av fluorescerande märkta CD19- och CD20-monoklonala antikroppar används för att räkna antalet B-celler. Immunocytologisk metod kan användas för att räkna procentandelen av B-celler i helblodsfilm.
Pre-B-celler i benmärgsaspiratet identifieras med renade flurokrommärkta antikroppar för att detektera cytoplasmatiska μ-tunga kedjor i C019 + -celler.
D. T-lymfocytnummer:
Flödescytometer med användning av fluorescerande märkta monoklonala antikroppar mot CD3 används för att räkna totalt antal T-celler. Fluorescerande märkta CD4- och CDS-monoklonala antikroppar användes uppräkna helper T-celler respektive cytotoxiska T-celler.
Vid misstänkt hyper IgM-immunbrist aktiveras T-celler först genom PMA och inomycin och analyseras därefter för expression av CD40-ligand (CD40L) på deras yta.
In vitro stimulering av lymfocyter:
Lymfocyter kan aktiveras in vitro av följande medel:
jag. mitogener:
Phytohemagglutinin (PHA), Pokeweed mitogen (PWM), Concanavalin (Con A).
ii. antigener:
PPD, Candida, streptokinas, tetanustoxoid och difteritoxoid.
III. Allogena celler.
iv. Antikroppar mot T-cellytmolekyler som är involverade i signaltransduktion, såsom CDS, CD2, CD28 och CD43.
Efter aktivering kan de aktiverade lymfocyterna detekteras med följande metoder:
1. Detektion av uttryck av aktiveringsmaricer:
Aktiverade T-celler uttrycker CD69, IL-2 receptor a (CD25), transferrinreceptor (CD71) och MHC-klass II-molekyler (vilande T-celler uttrycker inte eller uttrycker endast få MHC-klass II-molekyler). 1-2 dagar efter stimulering av T-celler med en mitogen (såsom PHA) undersöks cellerna med flödescytometer med användning av fluorescerande märkta monoklonala antikroppar mot CD25-, CD71- eller MHC-klass II-molekyler.
2. Detektion av biastogent svar i aktiverade T-celler:
De mononukleära cellerna stimuleras med en mitogen och därefter tillsätts 3 H eller 14 C-märkt tymidin till odlingen. 16-24 timmar senare utfälles cellerna och mängden radio-nukleotidmaterial som införlivas i cellerna räknas i vätskescintillationsräknaren. Radionukleotidräkningen används som ett mått på T-cellaktivering.
3. Blandad lymfocytreaktion (MLC).
4. Kvantificering av IL-2 utsöndrad av aktiverade T-celler:
Perifera blodmononukleära celler stimuleras med en mitogen i ett in vitro-cellodlingssystem. Supernatanten uppsamlas sedan och mängden IL-2 i supernatanten kvantifieras med användning av ELISA-metod eller 3 H-tymidinupptagning genom mus-IL-2-beroende odlade T-cellinjer (t ex CTLL2).
F. Hudtestning:
Höft, trichofyton, renat proteinderivat (PPD), Candida, tetanustoxoid och difteritoxoid är antigenen vanligtvis använda för att framkalla fördröjd typ överkänslighetsreaktion (DTH) i huden. För att bedöma felaktigt CMI-svar måste flera antigener testas. 0, 1 ml av varje antigen injiceras intradermalt och maximal diameter av induration mäts 48-72 timmar efter injektion.
Ett positivt DTH-svar är informativt. Vidare påverkas DTH-responsen av ålder, steroidbehandling, allvarlig sjukdom och senaste immuniseringar. Men negativa DTH-svar är svåra att tolka (speciellt hos spädbarn och småbarn) eftersom de inte kan ha varit tidigare utsatta (dvs. sensibiliserade) för de testade antigenerna.
G. NK-celler:
Fluorescerande märkta monoklonala antikroppar mot CD16, CD56 och CD57 används i en flödescytometer för att räkna antalet NK-celler. NK-cellfunktionell aktivitet kan bedömas genom en cytotoxicitetsanalys mot cellinjer såsom K562.
H. Total hemolytisk komplement:
Totalt hemolytiskt komplement och individuella komplementkomponenter av klassiska och alternativa komplementvägar.
I. Fagocytiska funktioner:
jag. Nitroblått tetrazoliumfärg reduktionsprov
ii. Mätning av O2 - radikalbildning efter stimulering av blodceller med användning av PMA eller diklorfluorin.
III. Kvantitering av fagocyternas förmåga att intaga och döda stafylokocker eller parakolobaciller.
iv. Integriteten för inflammatorisk respons kan testas med Rebuk hudfönster teknik.
v. Mätning av kemotaxi, kemokiner och förmågan att producera och släppa utvalda inflammatoriska cytokiner.
vi. Bedömning av uttryck av vidhäftningsmolekyler (t.ex. CD18).
J. Benmärgsaspiration eller benmärgsbiopsi:
Benmärgsaspiration används för identifiering av plasmaceller och pre-B-celler. Benmärgsbiopsi eller aspiration används också för att utesluta andra sjukdomar såväl som att diagnostisera dunkla infektioner.
K. Lymfkörtelbiopsi:
Lymfkörtelbiopsi är inte nödvändig för diagnos av de flesta immunbrist sjukdomar. Ändå kan det vara till hjälp. Snabba förstorande lymfkörtlar bör biopsieras för att hitta infektion, malignitet eller follikelhypplasi. Men lymfkörtelbiopsi är potentiellt farlig hos SCID-patienter eftersom de läker långsamt och kan fungera som en portal för inträde av mikrober i patienten.
L Rektal och tarmbiopsi:
Hos patienter med gemensam variabel immunbrist och selektiva IgA-bristundersökningar av rektalvävnad för plasmaceller och lymfoida celler kan vara användbara. Lymfoida celler finns i rektala och intestinala biopsier hos normala spädbarn i åldrarna över 15-20 dagar. Jejunalbiopsi kan visa villös atrofi och kan visa Giardia lamblia och Cryptosporidium infektioner.
M. Skin Biopsy:
Hudbiopsi är användbar för att fastställa en diagnos av GVH-reaktion hos immunbristpatienter efter blodtransfusion, benmärgstransplantation, transplantation av fostervävnad. Hudbiopsi är också användbar för att bestämma GVH-reaktion på grund av överföring av lymfocyter i utero från moder till foster under graviditeten.
N. Thymus Biopsy:
Thymusbiopsi utförs endast när tymom misstänks.
Chimerism (Förekomst hos en individ av två genetiskt olika cellinjer):
När en person tar emot celler (t.ex. WBC) från en annan genetiskt annorlunda individ, har mottagaren två genetiskt olika celltyper (en celltyp av mottagaren själv och den andra från givaren) och det kallas chimerism. Under graviditeten kan moderlymfocyter komma in i fostercirkulationen och följaktligen sägs chimerism vara medfödd chimerism.
Genom blodtransfusion / benmärgstransplantation / fostervävnadstransplantation införs cellerna från en annan genetiskt annorlunda individ i patienten och chimerismen sägs vara förvärvad chimerism. Närvaron och ursprunget för lymfoidkimära celler kan fastställas genom karyotypning / HLA-typning / annan antigen typing och analys av högpolymorfa markörer.
O. Särskilda undersökningar:
jag. Adenosin deaminas (ADA) och purin nukleosidfosfatas (PNP) enzymnivåer bör bestämmas hos alla patienter som misstänks ha SCID- och T-cellbrister.
ii. Serumalfetoproteinnivå kan vara användbar vid separation av patienter med ataxi-telangiektasi från patienter med andra neurologiska störningar. Serum-alfa-fetoproteinnivå ökas (40-2000 mg / L) hos åtminstone 95 procent av patienter med ataxi-telangiectasi.
III. De mononukleära blodkropparna hos SCID-patienter bör undersökas för närvaro av MHC-klass II-molekyler (för att utesluta möjligheten till MHC-klass II-brist).
iv. Cytogenanalys är användbar vid diagnos av ataxi-telangiektasi och annat kromosomalt brottssyndrom.
v. Molekylära cytogenetiska studier är till hjälp vid diagnos av DiGeorge syndrom och informativ under andra förhållanden.
vi. Analys av genen på molekylär nivå samt demonstration av genprodukterna.
P. Isolering och identifiering av smittämnena:
Hos patienter med immunbrist är diagnos av virusinfektioner genom antikroppsbestämning av ringa eller inget värde eftersom själva antikroppsproduktionen är defekt. Därför är isolering och identifiering av viruset väsentligt. Direkt viral isolering genom virala odlingsmetoder eller PCR-metod för att identifiera virusgenomet krävs. CSF-kulturer är viktiga i fall där infektion i centrala nervsystemet misstänks. Bronkialspray kan vara användbar vid diagnosen Pnumocystis carinii och andra respiratoriska patogener. HIV-infektionen bör uteslutas genom western blot och PCR-test för HIV.
Q. Prenatal diagnos (dvs diagnos före barnets födelse):
Prenatal diagnos kan göras från fetalt blodprov, amnionceller och chorionvirusbiopsi.
jag. Frånvaron av T- eller B-celler i fostrets navelsträngsblod kan användas för prenatal diagnos av SCID respektive X-länkad agammaglobulinemi. När det är möjligt bör prenatal diagnos åtföljas av molekylära tester.
ii. Frånvaron av cellmembrankomponenter, såsom MHC-klass II-molekyler och CD18 på fostrets blodceller, kan identifiera MHC klass II-brist och leukocytadhesionsbrist typ 1.
III. ADA-brist och PNP-brist i fostret kan diagnostiseras från korioniska villi eller fostrets blodprover.
R. Genetisk bärare detektion:
Nya framsteg i den exakta kartläggningen av de olika immunbrist sjukdomarna och tillgången till högpolymorfa markörer hjälper till vid upptäckt av bärare och prenatal diagnos.
jag. Om genets placering har identifierats rimligt kan polymorfa markörer identifiera bärare med rimlig säkerhet i informativa familjer.
ii. Om specifik enzym- eller komplementkomponentbrist identifieras kan heterogena bärare i familjen fastställas från reducerad nivå av enzymet eller den specifika komplementkomponent i fråga.
